Conviene empezar por la palabra. Educar viene del latín educere: conducir hacia afuera, sacar de dentro. Instruir viene de instruere: construir dentro, montar, equipar. Son dos verbos y son dos filosofías. Y buena parte de lo que hacemos con el personal de salud del país se parece más a lo segundo que a lo primero: cargamos contenido dentro de alguien, en una jornada de capacitación de ocho horas, y damos por hecho que al lunes siguiente su práctica será distinta.
No lo es. Nunca lo es. Quien ha estado en una sala de capacitación un viernes por la tarde sabe que la asistencia no equivale al aprendizaje, y que el aprendizaje no equivale al cambio.
Desde la Dirección de Fortalecimiento de Capacidades del Personal de la Salud hemos venido ordenando esto en un esquema deliberadamente simple, que responde a tres preguntas —dónde se aprende, con qué metodologías y con qué contenidos— y que se sostiene sobre una cuarta condición que las envuelve a las tres: la evaluación constante. Lo comparto porque creo que el esquema vale más allá del sector, y porque el desorden que corrige es un desorden bastante peruano.
En el centro del esquema no hay un proceso: hay un propósito. Todo esto existe para producir personal de salud capacitado y comprometido. Lo digo porque la distinción no es retórica: capacitado sin comprometido da un técnico que cumple; comprometido sin capacitado, una buena intención que no alcanza. El sistema necesita las dos cosas a la vez, y ninguna se consigue con una jornada de ocho horas.
01 El escenario: se aprende donde se trabaja
El primer error es suponer que el aprendizaje ocurre en el aula y el trabajo ocurre en el servicio. Ocurren en el mismo sitio. Por eso el escenario de aprendizaje del personal de salud es, a la vez, clínico —lo que pasa frente al paciente—, geosanitario —el territorio, que en el Perú no es un detalle sino casi el problema— y de gestión —las decisiones que hacen posible o imposible lo anterior—.
Un profesional que atiende en una comunidad de la sierra sur no necesita el mismo aprendizaje que uno de un hospital de Lima, no porque sepa menos, sino porque su escenario le plantea preguntas que el otro no se hace. Ignorar eso es diseñar formación para un país que no existe.
02 Las metodologías educativas: la Educación Permanente en Salud
Aquí está el corazón del asunto. La Educación Permanente en Salud no parte del temario: parte del problema. Y propone un ciclo de cuatro momentos que, bien mirado, es el mismo método científico aplicado al propio quehacer.
Las cuatro etapas del ciclo
- 1. Reflexión de la práctica. Identificar y priorizar los problemas reales del servicio, no los que figuran en el plan.
- 2. Análisis del problema y formulación del cambio. Entender por qué ocurre lo que ocurre y decidir qué se hará distinto, con quién y desde cuándo.
- 3. Ordenamiento y análisis de problemas. Poner en orden lo aprendido, distinguir lo estructural de lo circunstancial y jerarquizar lo que sigue.
- 4. Monitoreo y evaluación del cambio. Verificar si lo que se hizo distinto sirvió de algo, y corregir.
Nótese lo que este ciclo no hace: no separa al que sabe del que no sabe. El punto de partida es la práctica de quien aprende, y el punto de llegada no es una nota ni un certificado, sino un cambio verificable en el servicio. Hay aquí un eco evidente de Paulo Freire y de toda la tradición de la educación popular, que aprendí de primera mano en 2011, en la Escuela Internacional de Educación Popular en Salud de la Fundación EPES, entre Concepción y Santiago. De aquellas semanas me quedó una convicción que no he abandonado: nadie cambia su práctica porque se lo ordenen; la cambia cuando entiende por qué.
03 Los contenidos: qué enseñar, y por qué ese y no otro
Con el escenario y el método resueltos, los contenidos dejan de ser una lista de deseos. Se anclan en dos definiciones que el país ya tomó: el Modelo de Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida, que organiza el cuidado según el momento vital de la persona y no según la especialidad que la atiende, y las Redes Integradas de Salud, que obligan a pensar el establecimiento como parte de un sistema y no como una isla.
Formar en clave de curso de vida y de redes tiene una consecuencia práctica inmediata: obliga a enseñar a coordinar, no solo a atender. Y coordinar —lo he comprobado en cada red que me ha tocado conducir— es la competencia más escasa y menos enseñada de nuestro sistema.
04 La evaluación constante: lo que impide que todo esto se vuelva papel
Los tres elementos anteriores no se sostienen solos. Alrededor de ellos, y no al final del camino, va la evaluación constante de los aprendizajes, las metodologías y los contenidos. Nótese el plural: no se evalúa únicamente si el personal aprendió. Se evalúa también si la metodología sirvió y si el contenido era el que hacía falta.
Esa distinción es la que casi siempre omitimos. Cuando una capacitación no funciona, la costumbre es concluir que el personal no se comprometió; rara vez nos preguntamos si el método era el adecuado o si estábamos enseñando lo que a nadie le hacía falta. Un sistema formativo que solo evalúa al que aprende, y nunca a quien enseña ni a lo que se enseña, está condenado a repetir sus propios errores con puntualidad admirable.
Por eso la evaluación aparece rodeando el esquema y no cerrándolo: no es la última etapa, es la condición permanente. Lo que no se revisa, se osifica.
Cinco compromisos que no son decorado
Todo lo anterior se sostiene sobre cinco compromisos que, en un país como el nuestro, no pueden quedar en el pie de página: interculturalidad, equidad, respeto a nuestras diversidades, enfoque urbano y rural y compromiso con nuestra gente.
Digo que no son decorado por una razón concreta: en el Perú no se atiende igual en todas partes, y fingir lo contrario es la manera más elegante de perpetuar la desigualdad. Una formación que no prepara para atender en quechua o en aimara cuando corresponde, que no distingue lo urbano de lo rural, que no reconoce las diversidades de quienes consultan, es una formación que produce profesionales técnicamente correctos y humanamente extranjeros en su propio país.
A modo de colofón
Vuelvo al principio. Un tomógrafo cuesta millones y llega en seis meses; un especialista formado cuesta bastante menos y toma diez años. Y sin embargo, cuando hay presupuesto, casi siempre compramos primero el tomógrafo. No porque seamos torpes, sino porque el equipo se inaugura y la formación no: no hay cinta que cortar cuando una enfermera de un centro de salud rural entiende por fin por qué su servicio funcionaba mal y decide cambiarlo.
Pero la capacidad instalada de un sistema de salud no está en los aparatos. Está, sobre todo, en gente que sabe. Y por eso lo educativo no es un beneficio laboral que se concede si sobra dinero: es infraestructura crítica, tan estratégica como cualquier obra, y con la ventaja de que, a diferencia de las obras, cuando esa inversión sale bien, camina sola y se multiplica.
Nota. Este texto desarrolla el esquema de trabajo de la Dirección de Fortalecimiento de Capacidades del Personal de la Salud. Las reflexiones y el modo de argumentarlas son de mi entera responsabilidad.