Muda, muri y mura: las tres cargas que enferman a un hospital.

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Un hospital no se cansa como se cansa una máquina. La máquina se detiene, y su detención es visible, fechable, reparable. El hospital, en cambio, sigue andando; y el desgaste se reparte en silencio entre las personas: la que espera sentada desde las cinco de la mañana, la que encadena su tercer turno de la semana, la que llega el lunes y encuentra un servicio que funciona de otro modo que el que dejó el viernes.

Preparando materiales para mis clases volví sobre tres palabras japonesas que el Sistema de Producción Toyota puso a circular hace más de medio siglo, y que Taiichi Ohno empleaba para nombrar tres maneras distintas de perder. Las traigo aquí no por afición a la jerga —de la que el sector salud anda sobrado—, sino porque cada una de ellas tiene rostro conocido en cualquier establecimiento peruano, un martes cualquiera por la mañana.

01 Muda: lo que hacemos y no sirve a nadie

El desperdicio en salud rara vez se presenta con su nombre. No aparece como ocio ni como abandono; aparece, precisamente, disfrazado de trabajo. El personal está ocupadísimo: buscando una historia clínica que debió estar donde correspondía, transcribiendo por tercera vez un dato que el sistema ya tenía, trasladando a un paciente por un pasillo que existe porque la arquitectura se decidió antes que el proceso, corrigiendo un pedido mal hecho, esperando una autorización que nadie sabe quién firma.

Esperas, traslados innecesarios, trámites duplicados, inventarios inmovilizados, movimientos sin sentido y reprocesos: seis formas del mismo fenómeno. Y aquí conviene una pregunta incómoda, de esas que uno debería hacerse al final de la jornada: de todo lo que hicimos hoy, ¿cuánto le habría importado al paciente si hubiera podido verlo?

02 Muri: la sobrecarga que confundimos con entrega

Jornadas extensas, exceso de pacientes por profesional, equipos saturados, presión constante. Hasta aquí, la descripción de casi cualquier servicio de emergencia del país. Lo difícil de muri no es reconocerlo, sino admitir que en nuestro oficio la sobrecarga goza de un prestigio inmerecido: llamamos vocación a lo que a menudo es, sencillamente, exceso, y celebramos como heroísmo lo que en el fondo es la señal de que el diseño falló antes de que llegara el héroe.

Esa confusión no es inocente. Un profesional sobrecargado no es un profesional más entregado: es un profesional con mayor probabilidad de equivocarse, y el costo de esa equivocación no lo paga él, lo paga quien está en la camilla. La seguridad del paciente y las condiciones de trabajo de quien lo cuida no son dos agendas distintas; son la misma agenda mirada desde dos lados.

03 Mura: la lotería del turno

De las tres, mura es la más escurridiza, porque el promedio la esconde. Un indicador mensual razonable puede estar ocultando que en el turno noche el tiempo de atención se duplica, que en un servicio se pide un examen que en el de al lado se considera innecesario, o que el mismo procedimiento se ejecuta de tres maneras según quién lo enseñe.

Y ahí está el problema de fondo: cuando el proceso es irregular, la calidad de la atención que usted recibe deja de depender del sistema y pasa a depender de la suerte. De qué día llegó. De qué turno le tocó. De quién estaba de guardia. Ningún sistema de salud que se respete puede pedirle eso a un ciudadano.

Las tres se explican entre sí

Lo que hace útil este trío no es la definición de cada término, sino la relación entre ellos. La variabilidad no cae del cielo: en buena medida mura es consecuencia de muri y de muda. Un equipo sobrecargado improvisa, y quien improvisa produce resultados distintos cada vez; un proceso lleno de pasos inútiles se ejecuta de manera diferente según quién lo transite. Al eliminar el desperdicio y aliviar la sobrecarga, la estabilidad no hay que imponerla: aparece sola.

Por eso siempre desconfío de las intervenciones que atacan la variabilidad con más protocolos sobre un equipo que ya no da abasto. Es como exigir pulso firme a una mano que lleva doce horas sosteniendo el peso.

Una advertencia necesaria

Conviene decirlo con claridad, porque he visto usar este vocabulario para lo contrario de lo que significa: reducir muri no es exigir más con menos. En un sistema que arrastra un déficit real de personal de salud, «eliminar desperdicio» jamás puede volverse coartada para recortar plazas. La pregunta correcta no es cuánta gente sobra —casi nunca sobra—, sino cuánto del tiempo de la gente que sí tenemos se está yendo en tareas que no cuidan a nadie. La respuesta a esa pregunta, en la mayoría de nuestros hospitales, es incómoda y esperanzadora a la vez.

A modo de colofón

Cuando dirigí un hospital de emergencias aprendí que casi ninguna de las mejoras que importaron vino de un equipo nuevo. Vinieron de mirar con cuidado lo que ya hacíamos y preguntarnos por qué lo hacíamos así. Eso, y no otra cosa, es lo que estas tres palabras proponen: un método para mirar.

Un hospital no se cansa como se cansa una máquina; se cansa como se cansa la gente. Y precisamente por eso vale la pena nombrar con precisión las tres formas en que lo agotamos: porque a lo que tiene nombre se le puede seguir la pista, y a lo que se le sigue la pista se le puede, por fin, poner remedio.